Spitexleistungen nach KVG

In diesem Fachkurs werden die Rahmenbestimmungen und Voraussetzungen sowie die korrekte Leistungsabrechnung in den Fokus gerückt.

Inhalte

• Sinn und Zweck von spitalexterner Pflege
• Organisation und Leistung der Spitex
• Schnittstellen zwischen Leistungserbringer und Kostenträger
• Gesetzliche und vertragliche Bestimmungen
• Übersicht zur Leistungspflicht
• Einblick in den Pflegeprozess und die Pflegedokumentation
• Auffälligkeiten bei Pflegeabrechnungen
• Fallbearbeitung im Erfahrungszirkel

Ziele

• Sie kennen die unterschiedlichen Leistungserbringer.
• Sie erhalten einen Überblick zu den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen von Spitexleistungen nach KVG.
• Sie sind anhand der gesetzlichen Grundlagen mit der Leistungspflicht seitens Krankenversicherer vertraut und wissen, welche Leistungen von der Grundversicherung gedeckt sind.
• Sie befassen sich mit dem Pflegeprozess und der Pflegedokumentation für die Kontrolle der Pflege.
• Sie erkennen Unregelmässigkeiten und Auffälligkeiten von Leistungsabrechnungen der Spitex.

Zielgruppe

• Fachpersonen, welche mit Spitexabrechnungen konfrontiert oder an den Schnittstellen zwischen Leistungserbringer, Versicherer und Behörden tätig sind
• Spitex-Mitarbeitende und weitere Pflegefachpersonen

Referentin

• Sabina Domeisen, Leistungsmanagerin Spitex, Sanitas Krankenversicherung

Gut zu Wissen: Die Leistungen der Spitex

Zu den Leistungen der Spitex-Organisation gehört die Grundpflege (Körperpflege, Mobilisation) und Betreuung zu Hause. Dazu zählen u.a. die Durchführung von medizinischen Kontrollen und Behandlungen, die Beratung in Gesundheitsfragen sowie die Hilfe im Haushalt. Die Spitexleistungen lassen sich grundsätzlich in kassenpflichtige und nicht-kassenpflichtige Leistungen unterteilen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) deckt gemäss Krankenversicherungsgesetz KVG die ärztlich verordnete Pflegeleistung und die dafür nötige Bedarfsabklärung. In finanzieller Hinsicht unterscheidet das KVG dabei zwischen der ambulanten Pflege auf der einen und der ambulanten Akut- und Übergangspflege auf der anderen Seite. Bei der ambulanten Pflege sind durch Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) verschiedene Tarife für verschiedene Leistungen festgesetzt. So gelten unterschiedliche Tarife für die Grundpflege, die Behandlungspflege und die Beratung. Die Pflegebedürftigen bezahlen zusätzlich zum Selbstbehalt und zur Franchise je nach Kanton eine Patientenbeteiligung. Die ambulante Akut- und Übergangspflege wird für maximal zwei Wochen spitalärztlich verordnet und schliesst direkt an einen Spitalaufenthalt an. Gemäss KLV ist sie durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die öffentliche Hand gedeckt, die Pflegebedürftigen zahlen nur Franchise und den normalen Selbstbehalt. Die Hauswirtschaftshilfe wird durch die Grundversicherung der Krankenkasse nicht bezahlt, oft jedoch von einer Zusatzversicherung.

Erfahren Sie hier mehr über unsere Dienstleistung «Spitex-Controlling».