Versicherungsmedizin
Was ist Versicherungsmedizin?
Die Versicherungsmedizin befasst sich mit der Beziehung zwischen Versicherungsnehmern, also zum Beispiel der versicherten Person, den medizinischen Leistungserbringern wie Ärzten und Spitälern und den Versicherungsgesellschaften. Sie beurteilt das Risiko bei Versicherungsanträgen und befasst sich mit der Leistungsregulierung im Krankheitsfall, bei Unfall oder Invalidität. Versicherungsmediziner vereinen medizinisches Fachwissen und Know-how über die Versicherungssysteme mit arbeits- und sozialmedizinischen Kompetenzen.
Der RVK – Spezialist im Bereich Versicherungsmedizin
Als Dienstleistungszentrum für Versicherungsmedizin bündelt der RVK die Expertise unabhängiger Fachärzte und Spezialisten. Er stellt seinen Kunden vertrauensärztliches und versicherungsmedizinisches Know-how zur Verfügung. Zudem berät er sie in der Vergütung von Off-Label-Medikamenten, führt im Auftrag von Pensionskassen Risikoprüfungen durch und kontrolliert Spitalrechnungen nach SwissDRG, TARPSY und ST Reha. Als Spezialist im Bereich Versicherungsmedizin führt der RVK verschiedene Aus- und Weiterbildungen im Versicherungs- und Medizinbereich durch.
Dienstleistungen im Bereich Versicherungsmedizin

Versicherungsmedizinische Beratung
Die versicherungsmedizinische Beratung des RVK richtet sich an Versicherer, Pensionskassen sowie die öffentliche Hand. Unabhängige und kompetente Vertrauensärzte, Versicherungsärzte und Fachspezialisten beurteilen medizinische Fälle, klären Fragen und geben nachvollziehbare Stellungnahmen ab. Dabei können beratende Ärzte zu unterschiedlichsten medizinischen Fachrichtungen aus dem RVK-Ärztepool beigezogen werden. Wenn es eilt, werden Expressfälle innerhalb von acht Stunden beurteilt.
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Nutzenbewertung & Vergütungsberatung KVV 71
Ärzte verschreiben zunehmend Medikamente ausserhalb registrierter Indikationen (Off-Label-Use). Krankenversicherer sind verpflichtet, die Verabreichung durch einen Vertrauensarzt prüfen zu lassen und die Vergütung mit der Zulassungsinhaberin zu bestimmen. Auf ein Gesuch hin prüft der RVK-Vertrauensarzt, ob die vom Krankenversicherer zu übernehmenden Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Wird dem Off-Label-Gesuch zugestimmt, folgt die Vergütungsverhandlung mit der Zulassungsinhaberin durch die RVK-Spezialisten.
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Risikoprüfung
In der Personalvorsorge gehört die Gesundheitsprüfung zum strategischen Risikomanagement. Der versicherungsmedizinische Dienst des RVK beurteilt für Pensionskassen Gesundheitsfragebögen sowie Arztberichte und wägt das medizinische Risiko ab. Pensionskassen erhalten direkten Zugang zu Fachpersonen, die versicherungsmedizinische Fragen kompetent erörtern und wo nötig präzise formulierte Vorbehalte erstellt. Die Beratung in der Entwicklung und Anpassung der Gesundheitsfragen gehört ebenfalls zum Dienstleistungsumfang.
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DRG-Rechnungsprüfung
Die DRG-Prüfstelle beurteilt medizinische Behandlungsabläufe bei stationären Aufenthalten nach deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien). Zudem analysiert sie die Kodierung anhand der medizinischen Unterlagen und berät Mitarbeitende rund um die stationären Tarifsysteme. Durch die fundierte Rechnungskontrolle nach SwissDRG und TARPSY werden Fehler in den Spitalrechnungen aufgedeckt und Kosten gespart. Krankenversicherer, IV-Stellen, Unfallversicherungen und weitere medizinische Dienste profitieren vom breiten Know-how des DRG-Teams.
Zum AngebotBildungsangebot im Bereich Versicherungsmedizin
Versicherungsmedizinisches Fachwissen ist für Mitarbeitende von Sozial- und Privatversicherungen, aber auch für Fachpersonen von Behörden oder Leistungserbringern unerlässlich. Als Spezialist im Bereich Versicherungsmedizin bietet der RVK ein breites Aus- und Weiterbildungsangebot im Versicherungs- und Medizinbereich. Die Fachkurse und Weiterbildungen geben einen vertieften Einblick in die Thematik Versicherungsmedizin. Teilnehmende erwerben nicht nur praxisrelevantes Fachwissen, sondern erweitern auch ihr Netzwerk.
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Versicherungsmedizin Downloads und Fachliteratur
FAQs rund um den Bereich Versicherungsmedizin
Was ist Versicherungsmedizin?
Versicherungsmedizin ist eine fachübergreifende Spezialdisziplin der Medizin, die sich im Bereich der Lebens-, Invaliditäts-, Kranken- und Unfallversicherung mit der Beurteilung und Begutachtung sowie der Erstellung der jeweiligen medizinischen Kriterien befasst (Gabler Wirtschaftslexikon). Sie versteht sich als Teil der Sozialmedizin und Präventivmedizin. Als stark interdisziplinär geprägtes Berufsfeld befindet sie sich im Schnittfeld von Medizin, Versicherungswirtschaft, Recht und Soziologie.
Was macht ein Versicherungsmediziner?
Versicherungsmediziner werden von Versicherern für die medizinische Risikoeinschätzung konsultiert. Sie erstellen durch ihre unabhängige medizinische Fallprüfung Entscheidungsgrundlagen zu Beurteilung von Versicherungsleistungen im Krankheitsfall, bei Unfall, Arbeitsunfähigkeit oder Invalidität. Sie nehmen eine Mittlerfunktion zwischen Versicherungsunternehmen, medizinischem Leistungserbringer und Patienten ein.
Wie kann man sich im Bereich Versicherungsmedizin weiterbilden?
Der Bereich Versicherungsmedizin bietet in der Schweiz verschiedene Ausbildungen und Weiterbildungen. Neben den Kursen des RVK bietet auch das Swiss Insurance Medicine SIM verschiedene Fortbildungen im Bereich Versicherungsmedizin. Ein CAS, DAS oder MAS Studiengang wird unter dem Dach der Universität Basel angeboten. Das Swiss Tropical and Public Health Institute, das asim (Akademie für Versicherungsmedizin des Universitätsspitals Basel), das EbIM (Evidence-based Insurance Medicine), die Universität Tübingen sowie die Medizinische Universität Wien haben sich dafür zusammengeschlossen. Sie bieten ein Certificate of Advanced Studies (CAS), ein Diploma of Advanced Studies (DAS) und ein Master of Advanced Studies (MAS) im Bereich Versicherungsmedizin an.
Was ist ein Vertrauensarzt?
Art. 57 KVG: «Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen. Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.»
Was bedeutet SwissDRG?
SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) ist das Tarifsystem für stationäre akutsomatische Spitalleistungen. Es regelt die Vergütung der stationären Spitalleistungen nach Fallpauschalen schweizweit einheitlich. SwissDRG wurde am 1. Januar 2012 in der Schweiz eingeführt. In einem DRG-System werden Behandlungsfälle zu Gruppen zusammengefasst (z.B. Korrektur einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte bei Kleinkindern), die hinsichtlich medizinischer und ökonomischer Kriterien möglichst homogen sind. Jede Hospitalisierung wird aufgrund medizinischer Diagnosen und weiterer Kriterien einer solchen Fallgruppe (DRG) zugeordnet. Diese Fallgruppen sind schweizweit identisch. Die SwissDRG AG ist verantwortlich für die Pflege und Weiterentwicklung der SwissDRG-Fallgruppen. Sie ist zuständig für die Anpassung der Groupersoftware, welche die Zuordnung der Behandlungsfälle zu einzelnen DRG-Fallgruppen vornimmt. Darüber hinaus ist sie beteiligt an der Weiterentwicklung der in der Schweiz gültigen Medizinischen Klassifikationen und Kodierrichtlinien.
Wie kann man sich im Bereich SwissDRG weiterbilden?
Neben dem Kurs «SwissDRG Grundlagen» des RVK bieten auch santésuisse sowie die FMH gemeinsam mit H+ Bildung Fortbildungsseminare zu SwissDRG und zur Kodierung an. In der Schweiz kann man sich als Medizinische Kodiererin/Medizinischer Kodierer mit eidg. Fachausweis ausbilden lassen. Medizinische Kodiererinnen und Kodierer überprüfen in Spitälern und Institutionen anhand der Akten die Patientenuntersuchungen, Diagnosen, Behandlungen und Therapien und kodieren diese. Damit garantieren sie genaue Leistungsabrechnungen.
Was bedeutet Off-Label-Use?
Ärztinnen und Ärzte können Arzneimittel, welche von der Arzneimittelkontrolle zugelassen sind, zur Behandlung von Krankheiten verschreiben, auch wenn diese nicht dafür zugelassen sind (Off-Label-Use). Beispielsweise im Bereich neuer oder seltener Krankheiten aber auch in der Onkologie kommt dies immer häufiger vor. Off-Label-Use gilt auch dann, wenn Präparate verschrieben werden, welche für die betroffene Altersgruppe nicht zugelassen sind. Der Arzt muss dabei Patientinnen und Patienten auf den Off-Label-Use hinweisen und diese müssen ihre Zustimmung geben.
Wann ist eine Vergütung im Off-Label-Use möglich?
Eine Vergütung von Arzneimitteln im Off-Label-Use ist nur unter strengen Kriterien möglich, welche im Art.71 a-d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) festgelegt sind. So muss das Arzneimittel gegen eine lebensbedrohliche Krankheit eingesetzt werden, was mit dem Schutz der Gesundheit vereinbar sein muss. Zudem muss von der Anwendung des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Fortschritt erwartet werden und kein anderes, vergleichbares Arzneimittel zur Verfügung stehen. Der Entscheid über die Kostengutsprache liegt bei den Krankenversicherern.
Wann erfolgt eine Risikoprüfung?
Nicht jede Person, die heute ihre Stelle wechselt, wird vorbehaltlos in die Pensionskasse des neuen Arbeitgebers aufgenommen. Die 2. Säule des schweizerischen 3-Säulen-Systems bildet die obligatorische berufliche Vorsorge (BVG). Bei der Pensionskasse wird zwischen obligatorischen und überobligatorischen Leistungen unterschieden. Im Obligatorium sind die Leistungen im Pensionskassengesetz BVG verbindlich geregelt. Hier dürfen die Pensionskassen keine Gesundheitsfragen stellen und keine Zahlungen verweigern. Im Überobligatorium sind jene Leistungen enthalten, welche über das gesetzlich vorgeschriebene Minimum hinausgehen. Dabei führen die Pensionskassen bei neuen Versicherten eine Gesundheitsprüfung durch. Die Versicherten müssen dazu einen Fragebogen ausfüllen. Teilweise ist ein Arztbesuch obligatorisch.
Welcher Nutzen hat die Risikoprüfung?
Eine Risikoprüfung hilft der Pensionskasse potenzielle Risikofälle auszulenken und damit das Risiko auf kostspielige Rentenfälle zu minimieren. Durchgeführt wird die Risikoprüfung meist erst nach Stellenantritt. Gilt dann jemand als nicht völlig gesund, darf die Pensionskasse im überobligatorischen Bereich einen Vorbehalt anbringen. Auf die obligatorischen BVG-Leistungen darf sich der Vorbehalt jedoch nicht auswirken. Ein Vorbehalt darf maximal auf fünf Jahre angeordnet werden. Falls während dieser Dauer ein Ereignis eintritt, für dessen Ursache ein Vorbehalt angebracht wurde, werden bei den meisten Pensionskassen allerdings die Leistungen lebenslänglich auf das Niveau gemäss BVG reduziert.