Versicherungsmedizin

Versicherungsmedizin ist eine fachübergreifende Spezialdisziplin der Medizin, die sich im Bereich der Lebens-, Invaliditäts-, Kranken- und Unfallversicherung mit der Beurteilung und Begutachtung sowie der Erstellung der jeweiligen medizinischen Kriterien befasst (Gabler Wirtschaftslexikon). Sie versteht sich als Teil der Sozialmedizin und Präventivmedizin. Als stark interdisziplinär geprägtes Berufsfeld befindet sie sich im Schnittfeld von Medizin, Versicherungswirtschaft, Recht und Soziologie.

Versicherungsmediziner werden von Versicherern für die medizinische Risikoeinschätzung konsultiert. Sie erstellen durch ihre unabhängige medizinische Fallprüfung Entscheidungsgrundlagen zu Beurteilung von Versicherungsleistungen im Krankheitsfall, bei Unfall, Arbeitsunfähigkeit oder Invalidität. Sie nehmen eine Mittlerfunktion zwischen Versicherungsunternehmen, medizinischem Leistungserbringer und Patienten ein.

Der Bereich Versicherungsmedizin bietet in der Schweiz verschiedene Ausbildungen und Weiterbildungen. Neben den Kursen des RVK bietet auch das Swiss Insurance Medicine SIM verschiedene Fortbildungen im Bereich Versicherungsmedizin. Ein CAS, DAS oder MAS Studiengang wird unter dem Dach der Universität Basel angeboten. Das Swiss Tropical and Public Health Institute, das asim (Akademie für Versicherungsmedizin des Universitätsspitals Basel), das EbIM (Evidence-based Insurance Medicine), die Universität Tübingen sowie die Medizinische Universität Wien haben sich dafür zusammengeschlossen. Sie bieten ein Certificate of Advanced Studies (CAS), ein Diploma of Advanced Studies (DAS) und ein Master of Advanced Studies (MAS) im Bereich Versicherungsmedizin an.

Art. 57 KVG: «Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen. Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.»

SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) ist das Tarifsystem für stationäre akutsomatische Spitalleistungen. Es regelt die Vergütung der stationären Spitalleistungen nach Fallpauschalen schweizweit einheitlich. SwissDRG wurde am 1. Januar 2012 in der Schweiz eingeführt. In einem DRG-System werden Behandlungsfälle zu Gruppen zusammengefasst (z.B. Korrektur einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte bei Kleinkindern), die hinsichtlich medizinischer und ökonomischer Kriterien möglichst homogen sind. Jede Hospitalisierung wird aufgrund medizinischer Diagnosen und weiterer Kriterien einer solchen Fallgruppe (DRG) zugeordnet. Diese Fallgruppen sind schweizweit identisch. Die SwissDRG AG ist verantwortlich für die Pflege und Weiterentwicklung der SwissDRG-Fallgruppen. Sie ist zuständig für die Anpassung der Groupersoftware, welche die Zuordnung der Behandlungsfälle zu einzelnen DRG-Fallgruppen vornimmt. Darüber hinaus ist sie beteiligt an der Weiterentwicklung der in der Schweiz gültigen Medizinischen Klassifikationen und Kodierrichtlinien.

Neben dem Kurs «SwissDRG Grundlagen» des RVK bieten auch santésuisse sowie die FMH gemeinsam mit H+ Bildung Fortbildungsseminare zu SwissDRG und zur Kodierung an. In der Schweiz kann man sich als Medizinische Kodiererin/Medizinischer Kodierer mit eidg. Fachausweis ausbilden lassen. Medizinische Kodiererinnen und Kodierer überprüfen in Spitälern und Institutionen anhand der Akten die Patientenuntersuchungen, Diagnosen, Behandlungen und Therapien und kodieren diese. Damit garantieren sie genaue Leistungsabrechnungen.

Ärztinnen und Ärzte können Arzneimittel, welche von der Arzneimittelkontrolle zugelassen sind, zur Behandlung von Krankheiten verschreiben, auch wenn diese nicht dafür zugelassen sind (Off-Label-Use). Beispielsweise im Bereich neuer oder seltener Krankheiten aber auch in der Onkologie kommt dies immer häufiger vor. Off-Label-Use gilt auch dann, wenn Präparate verschrieben werden, welche für die betroffene Altersgruppe nicht zugelassen sind. Der Arzt muss dabei Patientinnen und Patienten auf den Off-Label-Use hinweisen und diese müssen ihre Zustimmung geben.

Eine Vergütung von Arzneimitteln im Off-Label-Use ist nur unter strengen Kriterien möglich, welche im Art.71 a-d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) festgelegt sind. So muss das Arzneimittel gegen eine lebensbedrohliche Krankheit eingesetzt werden, was mit dem Schutz der Gesundheit vereinbar sein muss. Zudem muss von der Anwendung des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Fortschritt erwartet werden und kein anderes, vergleichbares Arzneimittel zur Verfügung stehen. Der Entscheid über die Kostengutsprache liegt bei den Krankenversicherern.

Nicht jede Person, die heute ihre Stelle wechselt, wird vorbehaltlos in die Pensionskasse des neuen Arbeitgebers aufgenommen. Die 2. Säule des schweizerischen 3-Säulen-Systems bildet die obligatorische berufliche Vorsorge (BVG). Bei der Pensionskasse wird zwischen obligatorischen und überobligatorischen Leistungen unterschieden. Im Obligatorium sind die Leistungen im Pensionskassengesetz BVG verbindlich geregelt. Hier dürfen die Pensionskassen keine Gesundheitsfragen stellen und keine Zahlungen verweigern. Im Überobligatorium sind jene Leistungen enthalten, welche über das gesetzlich vorgeschriebene Minimum hinausgehen. Dabei führen die Pensionskassen bei neuen Versicherten eine Gesundheitsprüfung durch. Die Versicherten müssen dazu einen Fragebogen ausfüllen. Teilweise ist ein Arztbesuch obligatorisch.

Eine Risikoprüfung hilft der Pensionskasse potenzielle Risikofälle auszulenken und damit das Risiko auf kostspielige Rentenfälle zu minimieren. Durchgeführt wird die Risikoprüfung meist erst nach Stellenantritt. Gilt dann jemand als nicht völlig gesund, darf die Pensionskasse im überobligatorischen Bereich einen Vorbehalt anbringen. Auf die obligatorischen BVG-Leistungen darf sich der Vorbehalt jedoch nicht auswirken. Ein Vorbehalt darf maximal auf fünf Jahre angeordnet werden. Falls während dieser Dauer ein Ereignis eintritt, für dessen Ursache ein Vorbehalt angebracht wurde, werden bei den meisten Pensionskassen allerdings die Leistungen lebenslänglich auf das Niveau gemäss BVG reduziert.